笠原棚田米サポーター申込フォーム プロジェクト サポーター開始までの流れ 1. このフォームでお申し込み 2. 事務局より、送料を加えた年会費をお知らせ 3. 年会費のお振込み お振込みを確認後、サポーターがスタートします。 個人情報の取り扱いについて ご注文によりお客様からご提供いただく個人情報は、ご注文いただいた商品の発送および不随するサービスに関して使用することのみを目的とし、それ以外の目的には使用いたしません。 詳しくは個人情報保護方針をご確認ください。 個人情報保護方針 コースRequired Aコース（毎月5kg x 12回 36,000 円） Bコース（毎月2.5kg x 12回 18,000 円） Cコース（奇数月5kg x 6回 18,000 円） Dコース（奇数月2.5kg x 6回 9,000 円） 精米歩合Required 玄米五分七分白米 ※精米歩合は途中で変更することも可能です オプションAny 農薬化学肥料不使用米（1kg あたり100 円追加） ※数量限定 量の追加（1回あたり） 追加しない 2.5kg追加 5.0kg追加 7.5kg追加 10.0kg追加 ※2.5kg単位 お名前Required フリガナRequired 住所Required 郵便番号 [半角数字] Prefectures Hokkaido Aomori Iwate Miyagi Akita Yamagata Fukushima Ibaraki Tochigi Gunma Saitama Chiba Tokyo Kanagawa Niigata Toyama Ishikawa Fukui Yamanashi Nagano Gifu Shizuoka Aichi Mie Shigia Kyoto Osaka Hyogo Nara Wakayama Tottori Shimane Okayama Hiroshima Yamaguchi Tokushima Kagawa Ehime Kochi Fukuoka Saga Nagasaki Kumamoto Oita Miyazaki Kagoshima Okinawa 市区町村・番地建物名 電話番号Required FAXAny EメールアドレスRequired ご希望やメッセージなどAny ※ご自宅以外へのお届けをご希望の際は、こちらにお届け先の氏名・住所・TELをご記入ください お届け希望時間帯Required 発送（毎月第１水曜日に発送）指定なし午前中14:00～16:0016:00～18:0018:00～20:0019:00～21:00 同意Required 個人情報保護方針に取り扱いについて同意する 個人情報保護方針はこちら 画像認証 表示された画像の文字を入力してください
