笠原棚田米サポーター申込フォーム プロジェクト サポーター開始までの流れ 1. このフォームでお申し込み 2. 事務局より、送料を加えた年会費をお知らせ 3. 年会費のお振込み お振込みを確認後、サポーターがスタートします。 個人情報の取り扱いについて 入会や行事受付時に収集した個人情報は、ご注文いただいた商品の発送および不随するサービスに関して使用することのみを目的とし、それ以外の目的には使用いたしません。 詳しくは個人情報保護方針をご確認ください。 個人情報保護方針 コースRequired Aコース（毎月5kg x 12回 36,000 円） Bコース（毎月2.5kg x 12回 18,000 円） Cコース（奇数月5kg x 6回 18,000 円） Dコース（奇数月2.5kg x 6回 9,000 円） 精米歩合Required 玄米五分七分白米 ※精米歩合は途中で変更することも可能です オプションAny 農薬化学肥料不使用米（1kg あたり100 円追加） ※数量限定 量の追加（1回あたり） 追加しない 2.5kg追加 5.0kg追加 7.5kg追加 10.0kg追加 ※2.5kg単位 お名前Required フリガナRequired 住所Required 郵便番号 [半角数字] 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村・番地建物名 電話番号Required FAXAny EメールアドレスRequired ご希望やメッセージなどAny ※ご自宅以外へのお届けをご希望の際は、こちらにお届け先の氏名・住所・TELをご記入ください お届け希望時間帯Required 発送（毎月第１水曜日に発送）指定なし午前中14:00～16:0016:00～18:0018:00～20:0019:00～21:00 同意Required 個人情報の取り扱いについて同意する 個人情報保護方針はこちら 画像認証 表示された画像の文字を入力してください
